الجراحة بالمنظار

خلاصة

لقد تم تبني الجراحة بالمنظار على نطاق واسع، كما تظهر باستمرار ابتكارات تقنية جديدة وإجراءات ومعرفة قائمة على الأدلة. توثق هذه المراجعة التطورات الرئيسية الأخيرة في الجراحة بالمنظار. تم إجراء بحث في PubMed من أجل تحديد التطورات الأخيرة في هذا المجال. قمنا بمراجعة البيانات الحديثة حول التجارب العشوائية في هذا المجال بالإضافة إلى أوراق المراجعة المنهجية. استئصال المرارة بالمنظار هو الإجراء الأكثر شيوعًا، يليه جراحة السمنة بالمنظار. على الرغم من أن إصابات القناة الصفراوية نادرة نسبيًا (0.15٪ - 0.6٪)، إلا أن تصوير القناة الصفراوية أثناء الجراحة لا يزال يلعب دورًا في تقليل تكلفة التقاضي. جراحة السمنة بالمنظار هي جراحة الجهاز الهضمي بالمنظار الأكثر شيوعًا في الولايات المتحدة الأمريكية، وتعد عملية نيسن قاع المعدة بالمنظار هي العلاج المفضل لمرض الارتجاع المعدي المريئي المستعصي. أظهرت التجارب العشوائية الأخيرة أن استئصال سرطان المعدة والقولون والمستقيم بالمنظار هو إجراء آمن وصحيح من الناحية السرطانية. كما تم تطوير الجراحة بالمنظار على نطاق واسع في جراحات الكبد والبنكرياس وأمراض النساء والمسالك البولية. وفي الآونة الأخيرة، اخترقت الجراحة بالمنظار الجراحي ...

مقدمة

منذ إجراء أول عملية استئصال للمرارة بالمنظار بواسطة فيليب موريه في عام 1987، أحدثت عملية تنظير البطن ثورة هائلة في جراحة البطن. وقد أحدثت التطورات في التكنولوجيا والخبرة المتزايدة ثورة في إدارة الحالات التي تتطلب الجراحة، سواء كانت اختيارية أو طارئة. وفي الآونة الأخيرة، أظهرت العديد من التجارب نتائج مماثلة موجهة نحو المريض والأورام لجراحة السرطان بالمنظار كما هو الحال في الجراحة المفتوحة. وفي الوقت نفسه، دخلت تقنية SILS والروبوتات هذا المجال تدريجيًا. ومع ذلك، لا يزال هناك نقص في الأدلة الشاملة لتوجيه الجراحين والمرضى في جراحة المناظير المتقدمة. لذلك، قمنا بتلخيص التجارب السريرية العشوائية المتاحة ومراجعة المقالات حول الموضوعات الجراحية المتعلقة بجراحة المناظير من العقد الماضي. ستسمح هذه المراجعة لجراحي المناظير بتطوير مهاراتهم، بالإضافة إلى التجارب السريرية العشوائية المستقبلية، على أساس قوي من المعلومات.

الفسيولوجيا والمقارنة مع الجراحة المفتوحة

في تجربة عشوائية قارنت بين مجازة المعدة Roux-en-Y المفتوحة والمنظارية (LRYGB)، أجرى نجوين وآخرون دراسات مكثفة حول التغيرات الفسيولوجية أثناء الجراحة بالمنظار. في الواقع، أكدوا أن LRYGB قلل من مدة الإقامة في المستشفى، وقلّل من وقت التعافي، وقلّل من عدد إصابات جدار البطن وقلّل من وقت الجراحة؛ كما وجدوا أنه لم يكن هناك فقدان كبير للوزن خلال (حتى) 3 سنوات من تقييم المتابعة. ومع ذلك، تم العثور على بعض الآثار السلبية، بما في ذلك مجازة المعدة بالمنظار مما أدى إلى انخفاض إنتاج البول أثناء الجراحة، وارتفاع مؤقت في إنزيمات الكبد بعد الجراحة، وانخفاض تدفق الوريد الفخذي. قد تكون هذه التغيرات البيولوجية ناتجة عن ارتفاع ضغط الدم داخل البطن الناجم عن استرواح الصفاق، مما قد يؤثر على وظائف الجهاز التنفسي والبطني. تسلط هذه النتائج الضوء على أهمية تجنب وقت الجراحة المطول لدى المرضى الأكبر سنًا والأكثر سمنة والمرضى الذين يعانون من أمراض الدورة الدموية غير المستقرة أو أمراض الكلى المزمنة.

كما تم تأكيد مزايا الجراحة بالمنظار على الجراحة المفتوحة في مجالات مختلفة، مثل قرحة المعدة المثقوبة واستئصال البنكرياس البعيد واستئصال الكبد. ومن الفوائد الإضافية للجراحة بالمنظار انخفاض خطر الانصمام الخثاري الوريدي بعد الجراحة، ففي جراحة القولون والمستقيم، كان معدل الانصمام الخثاري الوريدي في الجراحة المفتوحة أعلى بكثير من الجراحة بالمنظار (2.9٪ مقابل 1.2٪، P < 0.001) 19. ويُعتقد أن الانخفاض ناتج عن التعبئة المبكرة بعد الجراحة بالمنظار. بالإضافة إلى ذلك، في حين وجد أن استرواح الصفاق بثاني أكسيد الكربون الدافئ ليس له أي ميزة، فقد وجد أن إعطاء التخدير الموضعي أثناء الجراحة يقلل من الألم بعد الجراحة.

استئصال المرارة بالمنظار

LC هي الجراحة التنظيرية الأكثر شيوعًا التي يجريها جراحو الجراحة العامة. يمكن الآن إجراء LC على حصوات القناة الصفراوية المشتركة الطارئة والمصاحبة. قد تبدو طرق الإدارة المختلفة لحصوات المرارة المصاحبة وحصوات القناة الصفراوية المشتركة متكافئة، ولكن الإدارة في مرحلة واحدة قد توفر إقامة أقصر في المستشفى. ومع ذلك، ظل معدل إصابة القناة الصفراوية أعلى قليلاً من الجراحة المفتوحة (حوالي واحد لكل 200 إجراء في LC مقابل واحد لكل 500 حالة في الجراحة المفتوحة). وعلى الرغم من هذه الحقيقة، تظل LC هي العلاج المفضل لأنها توفر ألمًا أقل بعد الجراحة وإقامة أقصر في المستشفى وجمالًا أفضل ورضا متزايدًا للمريض. على الرغم من أن معدل إصابة القناة الصفراوية في LC منخفض جدًا (0.15٪ - 0.6٪)، إلا أن تصوير القنوات الصفراوية أثناء الجراحة لا يزال يلعب دورًا في تقليل تكلفة التقاضي.

جراحة السمنة بالمنظار

أصبحت جراحة السمنة بالمنظار واحدة من أكثر جراحات البطن شيوعًا. في الولايات المتحدة الأمريكية، تعد مجازة المعدة بالمنظار ثاني أكثر الإجراءات شيوعًا (بعد LC) التي يقوم بها الجراح العام. وقد أثبتت العديد من التجارب العشوائية تفوق جراحة السمنة بالمنظار على جراحة السمنة المفتوحة في تقليل ضعف وظائف الرئة بعد الجراحة وفقدان الدم أثناء الجراحة والإقامة في المستشفى وعدوى الجروح ومعدل الفتق الجراحي، بالإضافة إلى توفير عودة سريعة إلى العمل. يعد ربط المعدة بالمنظار وتجاوز المعدة حاليًا أكثر جراحات السمنة شيوعًا، و، وقد أدت التحسينات التكنولوجية إلى تحسين سلامة الأخيرة بشكل كبير، وأفادت دراستان عشوائيتان أن مجازة المعدة بالمنظار أسفرت عن فقدان وزن أكبر بكثير بعد 5 سنوات من الجراحة مقارنة بربط المعدة بالمنظار، ولكنها مرتبطة بفترة تشغيل أطول ومضاعفات أكثر حول الجراحة. لإجراءات السمنة بالمنظار الأكثر تعقيدًا، Søvik et al. وخلص إلى أن جراحة تحويل الاثني عشر بالمنظار كانت مرتبطة بفقدان وزن أكبر من مجازة المعدة بالمنظار، وكذلك مع زيادة خطر نقص التغذية. وقد تم اعتماد جراحة السمنة الجديدة الأخرى، وهي استئصال المعدة بالمنظار (LSG)، كواحدة من الأشكال الأساسية لجراحة السمنة بمعدل مذهل. وقارنت دراستان عشوائيتان محكومة حديثتان فعالية LRYGB وLSG. وعلى الرغم من أن بيترلي وآخرون أبلغوا عن فقدان وزن مماثل مع LRYGB وLSG في 3 أشهر، إلا أن كاراماناكوس وآخرون. تتزامن هذه النتائج مع الاتجاه المتزايد نحو LSG كإجراء جراحي رئيسي لعلاج السمنة. تعد LSG الآن جراحة السمنة الأكثر شيوعًا في العديد من الدول الآسيوية بسبب فعاليتها وانخفاض مخاطر اكتشاف سرطان المعدة. ومع ذلك، فقد أبرزت تجربة عشوائية حديثة تفوق مجازة المعدة بالمنظار على LSG في علاج مرض السكري.

جراحة الارتجاع المريئي بالمنظار

منذ الحالة الأولى قبل 20 عامًا، أصبحت عملية نيسن لثني القاع بالمنظار هي المعيار الذهبي في جراحة الارتجاع المعدي المريئي لعلاج مرض الارتجاع المعدي المريئي المستعصي. وتشير التقديرات إلى أن ما يقرب من 24000 عملية جراحية لتصحيح الارتجاع المعدي المريئي أجريت في الولايات المتحدة الأمريكية في عام 2003. وعلى الرغم من أن التحليل التلوي خلص إلى أن عملية ثني القاع الجزئي أدت إلى عدد أقل من عمليات إعادة العمليات الجراحية ونتائج وظيفية أفضل، إلا أن الدراسات الاستعادية طويلة المدى فضلت عملية نيسن لثني القاع لأنها توفر سيطرة أفضل على الارتجاع المعدي المريئي مقارنة بعملية ثني القاع الجزئي. كما أظهرت تحليلات تلوية أخرى أن النتائج السريرية التالية لعملية نيسن لثني القاع بالمنظار تبدو متشابهة بغض النظر عما إذا كانت الأوعية المعدية القصيرة مقسمة أم لا. ومع ذلك، مع إدخال مصادر طاقة جديدة، لا يزال تقسيم الأوعية المعدية القصيرة موصى به لتحريك قاع المعدة وتقليل توتر قاع المعدة. لسوء الحظ، قد يعاني ما بين 2.8٪ و 4.4٪ من المرضى الذين يخضعون لعملية ثني القاع بالمنظار من المرض المتكرر ويحتاجون إلى جراحة مراجعة. يمكن أن تكون جراحة الارتجاع المريئي التصحيحية بالمنظار خيارًا فعالًا، على الرغم من أنها صعبة من الناحية الفنية.

أصبحت عملية استئصال عضلة المريء بالمنظار هي العلاج المفضل لمرض ارتجاع المريء بسبب معدل نجاحها المرتفع. توفر عملية استئصال عضلة المريء بالمنظار الوقاية الكافية من أعراض الارتجاع، على غرار المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال عضلة المريء بالمنظار.

استئصال سرطان المعدة بالمنظار

تم تقديم استئصال المعدة بالمنظار لعلاج سرطان المعدة لأول مرة بواسطة كيتانو وآخرون في عام 1991، ومنذ ذلك الحين أصبح أحد العلاجات القياسية لسرطان المعدة في مرحلة مبكرة وكذلك للعلاج التلطيفي. وقد أكدت التجارب العشوائية مزايا استئصال سرطان المعدة بالمنظار مقارنة بالجراحة المفتوحة، بما في ذلك تقصير مدة الإقامة في المستشفى وتقليل الألم بعد الجراحة وتحسين نوعية الحياة بعد الجراحة. ووفقًا لمسح حديث، فإن استئصال المعدة بالمنظار المساعد مع توصيل خارج الجسم هو الإجراء الأكثر شيوعًا الذي يتم إجراؤه في كوريا واليابان.

إن استئصال سرطان المعدة بالكامل بالمنظار أمر ممكن ولكنه أكثر صعوبة من الناحية التقنية.

جراحة القولون والمستقيم بالمنظار

منذ الإبلاغ لأول مرة عن جراحة تنظير البطن لسرطان القولون والمستقيم في عام 1991، يتم الآن تطبيق النهج التنظيري بشكل روتيني على مجموعة واسعة من أمراض القولون وهو تقنية مقبولة لاستئصال السرطان. تم نشر العديد من التجارب العشوائية الكبيرة التي تدعم الفوائد قصيرة المدى للنهج التنظيري لاستئصال سرطان القولون وعدم الدونية في النتائج الأورامية. ومع ذلك، فإن الفوائد ليست كبيرة كما هو متوقع، كما أن الفوائد أقل تأكيدًا لاستئصال سرطان المستقيم؛ المزيد من البيانات معلقة. على الرغم من أنها لا تؤثر على السلامة الجراحية أو الأمن الأورامي، فإن جراحة القولون والمستقيم بالمنظار مرتبطة بمعدل مضاعفات أثناء الجراحة أعلى من الجراحة المفتوحة، ويمكن أن يواجه المرضى الذين يعانون من السمنة مخاطر متزايدة. تسلط هذه النتائج الضوء على أهمية تدريب الجراحين الأقل خبرة وتقصير منحنى التعلم للجراحات التنظيرية المتقدمة.

في الآونة الأخيرة، تم استخدام تقنية NOTES في جراحة القولون والمستقيم، مما يتيح استخدام الفتحات، مثل المهبل، لاستخراج العينات. وكان هناك تحسين تقني آخر وهو تطبيق استئصال القولون بالمنظار باستخدام تقنية SILS. كما تعد جراحة القولون والمستقيم بالمنظار بمساعدة الروبوت من التقنيات الناشئة؛ فهي توفر مهارة متزايدة، ورؤية جراحية محسنة وبيئة عمل مثالية. وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتقييم النتائج المتعلقة بالأورام والموجهة نحو المريض لهذه التقنيات الجديدة.

جراحة البنكرياس بالمنظار

لقد سمحت التطورات الحديثة في التكنولوجيا والتقنيات بتطبيق الجراحة بالمنظار في الحالات التي تنطوي على أمراض البنكرياس المختلفة. وقد اكتسب استئصال البنكرياس البعيد بالمنظار، والذي تم الإبلاغ عنه لأول مرة من قبل جاجنر في عام 1996، قبولًا واسع النطاق بسبب سهولته الفنية وعدم وجود فغر.

جراحة الكبد بالمنظار

منذ أول عملية استئصال للكبد بالمنظار التي تم الإبلاغ عنها بواسطة Gagner et al. في عام 1992، كان استئصال الكبد بالمنظار بطيئًا في الانتشار بسبب صعوباته الفنية. مع التحسينات الأخيرة في تقنيات ومعدات التنظير، تم الإبلاغ عن أن استئصال الكبد بالمنظار متفوق على الجراحة المفتوحة من حيث النتائج حول الجراحة. كما أنه لا يؤثر على النتائج الأورامية. ومع ذلك، لا يزال يتعين إثبات جراحة الكبد بالمنظار كبديل آمن وفعال لاستئصال الكبد المفتوح وسرطان الخلايا الكبدية. وجد تحليل تلوي حديث أن الجمع بين الجراحة بالمنظار والاستئصال بالترددات الراديوية لعلاج نقائل الكبد القولونية والمستقيمية قد يحسن نتيجة الاستئصال بالترددات الراديوية المفتوحة ويتفوق على استئصال الكبد في البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات.

سيلس

مع نجاح تنظير البطن في جراحة البطن خلال العقد الماضي، فإن أحد أحدث التطورات في هذا المجال يتطلب نقطة دخول واحدة فقط، عادةً في موقع السرة. وقد تم وصف SILS في الأدبيات باستخدام عدد من المصطلحات بما في ذلك جراحة المنظار بشق واحد (SILS)، وجراحة المنظار بفتحة واحدة، وجراحة الوصول بفتحة واحدة، وجراحة موقع واحد عبر السرة أو بالمنظار البطني. هناك اهتمام متزايد بـ SILS كبديل للتنظير البطني التقليدي وكمكمل للجراحة الروبوتية. تم الإبلاغ عن كل نوع تقريبًا من جراحات البطن بالمنظار باستخدام نهج الموقع الواحد، وقد أثبتت البيانات المقارنة سلامة SILS في كل تخصص جراحي، بما في ذلك جراحة أمراض النساء والمسالك البولية. تم الإبلاغ عن أن تقليل عدد المنافذ يوفر العديد من الفوائد مقارنة بالجراحة التنظيرية التقليدية، بما في ذلك تحسين النتائج التجميلية وتقليل الألم وتقليل وقت التعافي وتقصير مدة الإقامة في المستشفى. ترتبط الفوائد المحتملة الأخرى بانخفاض المضاعفات المرتبطة بالمنفذ، مثل الفتق والإصابات الرضحية للأوعية الدموية والأنسجة الرخوة أثناء إدخال القُنية وإصابات الأعصاب. ومع ذلك، فإن معظم السلسلة المبلغ عنها تضمنت أدلة من المستوى الرابع 86. البيانات السريرية من المستويين الأول والثاني حول فوائد جراحة SILS غير موجودة. فشلت بعض التجارب العشوائية الحديثة في العديد من المجالات الجراحية في اكتشاف فوائد كبيرة لجراحة SILS بخلاف التجميل. هذا يذكرنا بقصة جراحة المناظير الصغيرة في العقد الماضي. على الرغم من أنه يمكننا تحقيق جراحة طفيفة التوغل بدون ندبات تقريبًا باستخدام جراحة المناظير الصغيرة، إلا أن التجارب العشوائية الأخرى فشلت في اكتشاف أي فائدة لهذا الإجراء. تلاشى الحماس لجراحة المناظير الصغيرة في النهاية. لذلك، لا يزال مستقبل SILS غير محدد.

الجراحة الروبوتية

الروبوت الجراحي هو نظام يتم التحكم فيه بواسطة الكمبيوتر ويمكنه مساعدة الجراح في استخدام الأدوات الجراحية والتلاعب بها. تم التخطيط للروبوت الجراحي في البداية لتمكين التحكم عن بعد (الجراحة عن بعد)، ولكن الآن يتم استخدامه في غرفة العمليات لتسهيل الجراحة بالمنظار. منذ الموافقة على أول نظام جراحي آلي في الولايات المتحدة الأمريكية في عام 2000، تم اعتماد نظام الروبوت الجراحي على نطاق واسع في كل مجال تقريبًا من مجالات جراحة البطن بالمنظار. وقد تم تقدير أنه تم تركيب 1395 نظامًا روبوتيًا في جميع أنحاء العالم، مع 1028 في الولايات المتحدة الأمريكية و248 في أوروبا. تشمل فوائد تكنولوجيا الروبوتات تحسين التوجيه والبراعة، خاصة عندما يتطلب الإجراء الخياطة في مساحات صغيرة أو تسهيل استخدام الأدوات المريحة بزوايا. لفترة طويلة، كانت استئصال البروستاتا هي الإجراء الروبوتي الأكثر شيوعًا. في عام 2009 وحده، تم إجراء ما يقرب من 90.000 عملية استئصال البروستاتا بالمنظار بمساعدة الروبوت، مقارنة بـ 50.000 في عام 2007. ومع ذلك، تجاوز عدد استئصال الرحم باستخدام الروبوت عدد استئصال البروستاتا باستخدام الروبوت في عام 2010 بأكثر من 100000 حالة. وهاتان العمليتان هما الجراحتان الروبوتيتان الرئيسيتان، ويفوق عدد الحالات جميع العمليات الروبوتية الأخرى مجتمعة.

بالنسبة لكل من استئصال البروستاتا واستئصال الرحم، ثبت أن النهج الروبوتي أفضل من الجراحة المفتوحة لأنه يوفر فقدانًا أقل للدم وألمًا أقل بعد الجراحة وجمالًا أفضل وعودة أسرع للنشاط البدني. ومع ذلك، لم يثبت أن النهج الروبوتي له فوائد واضحة على النهج المنظاري في جراحة البطن. أظهرت معظم الدراسات بعض العيوب الكبيرة للنهج الروبوتي، وتحديدًا زيادة وقت العملية والتكلفة الأعلى والمرونة المنخفضة. ومع ذلك، هناك بعض المزايا المحتملة، مثل تحسين البقاء على قيد الحياة ونوعية حياة أفضل وتكاليف أقل على المدى الطويل. على سبيل المثال، قد يوفر استئصال البروستاتا الروبوتي تحكمًا أفضل في البول وقوة الانتصاب. أيضًا، قد يؤدي المزيد من التقدم في التكنولوجيا إلى تقليل تكلفة الروبوتات وزيادة التطبيق في SILS أو NOTES. ميزة محتملة أخرى هي منحنى التعلم الأقصر للنهج الروبوتي مقارنةً بمنحنى التعلم الخاص بجراحة المناظير "البحتة".

ورغم أن أغلب التحليلات أظهرت أن الجراحة الروبوتية ليست فعّالة من حيث التكلفة، فإن هذا لا يبدو أنه أثر على الاستخدام، الذي يتزايد سنويا. إن مستقبل الجراحة الروبوتية واعد، ولكن كيف ستؤثر التغيرات في مناخ الرعاية الصحية على استخدام الروبوتات لم يتحدد بعد.

خاتمة

منذ إجراء أول عملية استئصال المريء بالمنظار قبل 25 عامًا، أصبحت الجراحة بالمنظار هي الإجراء المفضل لجميع أنواع جراحات البطن تقريبًا، وتم نشر مئات الآلاف من المقالات العلمية حول هذا الموضوع. وقد تم تقديم أدلة من المستوى الأول تشير إلى تفوق الجراحة بالمنظار على البديل المفتوح لمجموعة متنوعة من الإجراءات بما في ذلك في عملية ثني القاع لعلاج مرض الارتجاع المعدي المريئي، وجراحة السمنة لعلاج السمنة المفرطة، وجراحة القولون والمستقيم. ومؤخرًا، تم توسيع الجراحة بالمنظار المتقدمة لتشمل استئصال الكبد واستئصال البنكرياس وأمراض المسالك البولية وأمراض النساء. ومع ذلك، يجب توخي الحذر عند المرضى الذين يخاطرون بزيادة الضغط البطني أثناء الجراحة بالمنظار. تعد تقنيات SILS والروبوتات التي تم تطويرها مؤخرًا مواتية، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتقييم مزاياها.