العوائق التي تحول دون اعتماد عملية توصيل الجسم في جراحات القولون والمستقيم بين جراحي العموم الأستراليين

3 مناقشة

بين هذه العينة من جراحي العموم الأستراليين، كانت تقنية اللجنة الاقتصادية لأفريقيا هي التقنية الجراحية الأكثر تفضيلاً والأكثر استخداماً في توصيل القولون والمستقيم. تتناقض هذه النتائج مع نتائج دراسة رحمة حيث فضل 72% من كبار الجراحين عملية ايكا. وكما هو متوقع، فضل الجراحون الذين لديهم حجم أكبر من القولون والمستقيم عملية ايكا، ويرجع ذلك على الأرجح إلى زيادة معرفتهم بهذه التقنية. والجدير بالذكر أن الجراحين الإقليميين أظهروا تفضيلاً أعلى لعملية ايكا مقارنة بنظرائهم في المناطق الحضرية، ويرجع ذلك على الأرجح إلى زيادة المشاركة من الجراحين الإقليميين المهتمين بجراحة القولون والمستقيم.

من المرجح أن ينشأ التفضيل الواضح لـ اللجنة الاقتصادية لأفريقيا مقارنة بـ ايكا بين الجراحين العامين في هذه العينة بسبب المفاهيم الخاطئة في نتائج المرضى باستخدام تقنيات ايكا. في تحليل تلوي للدراسات الحالية التي قارنت بين ايكا و اللجنة الاقتصادية لأفريقيا في استئصال نصف القولون الأيمن، أظهر فان أوستيندورب وآخرون أن ايكا كان مرتبطًا بانخفاض معدل الإصابة بالأمراض على المدى القصير. أظهر تحليل المجموعة الفرعية للدراسات المكتملة بعد عام 2012 انخفاضًا إحصائيًا كبيرًا في معدل الإصابة بالأمراض على المدى القصير بالإضافة إلى انخفاض مدة الإقامة بمقدار 0.77 يومًا (95٪ سي آي = -1.17 إلى -0.37) عند استخدام ايكا. بالإضافة إلى ذلك، كان هناك معدل منخفض لإصابات موقع الجراحة باستخدام تقنيات ايكا مع الحفاظ على معدلات مماثلة لمعدلات تسرب التفاغر. وبالمثل، أظهر التحليل التلوي الشبكي لـ راوسا وآخرون ال للتجارب السريرية العشوائية والتجارب السريرية الخاضعة للرقابة أن معدلات المضاعفات بعد الجراحة بعد ايكا بالمنظار و ايكا الروبوتية أظهرت معدلات أقل من المضاعفات بعد الجراحة عند مقارنتها بتقنيات اللجنة الاقتصادية لأفريقيا المفتوحة والمنظارية. علاوة على ذلك، فقد أظهروا أيضًا طول إقامة مماثل في المستشفى بين استئصال القولون الداخلي باستخدام الروبوت والمنظار وانخفاض كبير في طول الإقامة في المستشفى مع استئصال نصف القولون باستخدام الروبوت عند مقارنته باستئصال القولون الخارجي بالمنظار والتقنيات المفتوحة. عند مقارنة استئصال القولون الداخلي باستخدام الروبوت واستئصال القولون الخارجي باستخدام الروبوت فقط، لم يكن هناك فرق بين أطوال دخول المستشفى ومعدل المضاعفات الإجمالي، ومع ذلك، استغرق استئصال القولون الداخلي وقتًا أطول لإكماله. تختلف الإجراءات الروبوتية عن الإجراءات التنظيرية من خلال توفير زيادة في النطق والتصور ثلاثي الأبعاد (3D). وقد ثبت أن وقت الجراحة في استئصال نصف القولون الأيمن باستخدام ايكا يكتمل بشكل أسرع باستخدام تنظير البطن ثلاثي الأبعاد مقارنةً بالروبوت، مع نتائج مماثلة للمرضى، مما يشير إلى أن الفوائد الإضافية تنشأ بسبب تحسن تصور مستويات الأنسجة من خلال ثلاثي الأبعاد بدلاً من زيادة النطق، وهو ما تم إثباته أيضًا في إجراءات جراحية أخرى. لاحقًا، أظهرت الدراسات المنشورة بعد هذا التحليل التلوي نتائج مماثلة. تمكنت دراسة رحمة (2022) من إثبات انخفاض التهابات موقع الجراحة، والوقت المستغرق لاتباع نظام غذائي منتظم، وتقدير فقدان الدم أثناء الجراحة مع الحفاظ على معدلات وفيات وإعادة دخول مماثلة. وبالمثل، تمكنت دراسة ميركاست (2023)، وهي دراسة مجموعة مستقبلية، من إثبات أن ايكا كان مرتبطًا بمضاعفات إجمالية أقل كعوامل مستقلة عند مقارنته بـ اللجنة الاقتصادية لأفريقيا في استئصال نصف القولون الأيمن (أو: 0.64؛ ص- القيمة = .001). وبالتالي، يبدو أن هناك أدلة مهمة على أن ايكا تقدم نتائج محسنة على المدى القصير عند مقارنتها بـ ايكا.

كان الحاجز الرئيسي أمام تبني ايكا هو زيادة وقت التشغيل المتصور بسبب زيادة الصعوبة الفنية في إجراء ايكا. على الرغم من أنه ثبت أن زيادة وقت التشغيل تؤدي على الأرجح إلى عدوى داخلية وخارجية في الجراحة، فقد أظهرت تقنيات ايكا في الواقع انخفاضًا في عدوى موقع الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، مع زيادة الخبرة في ايكا، هناك تحسن كبير في وقت التشغيل، مماثل لـ اللجنة الاقتصادية لأفريقيا. على الرغم من أنه ثبت أن تقنيات اللجنة الاقتصادية لأفريقيا يتم إجراؤها أسرع بـ 13 دقيقة في دراسة رحمة و 30 دقيقة أسرع في دراسة ميركاست عند مقارنتها بـ ايكا. في النهاية، على الرغم من أن ايكا أكثر تحديًا من الناحية الفنية ويمكن أن يؤدي إلى أوقات تشغيل أطول، تشير الدراسات إلى أنه بمجرد تقدم الجراحين عبر منحنى التعلم، يمكن أن يكون الوقت المستغرق لإجراءات ايكا معادلاً لـ اللجنة الاقتصادية لأفريقيا.

أظهرت هذه الدراسة أن العوامل الجراحية كانت بشكل أساسي هي التي أثرت على عملية اتخاذ القرار لاختيار اللجنة الاقتصادية لأفريقيا بدلاً من ايكا. إن ضعف المريض أو العوامل التي يُنظر إليها على أنها تزيد من صعوبة العملية الجراحية من شأنها أن تؤدي إلى اختيار أولئك الذين لديهم خبرة جراحية أقل وخبرة في القولون والمستقيم اللجنة الاقتصادية لأفريقيا بدلاً من ايكا. في دراسة مجموعة ميركاست المستقبلية، لوحظ أن اللجنة الاقتصادية لأفريقيا تم إكمالها بشكل متكرر في مرضى الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (آسا) ثالثا وIV، مما يشير إلى أن الجراحين فضلوا إكمال اللجنة الاقتصادية لأفريقيا على المريض الذي بدا أكثر مرضًا. وبالمثل، في دراسة مجموعة رحمة الاستعادية، كان هناك زيادة في حدوث الأمراض المصاحبة في مجموعة اللجنة الاقتصادية لأفريقيا مقارنةً بـ ايكا. ومع ذلك، يبدو أن هناك معدلات مماثلة في إجراء اللجنة الاقتصادية لأفريقيا و ايكا في المرضى الذين خضعوا لجراحة البطن السابقة، وأمراض البطن السابقة، والتحضير الميكانيكي للأمعاء، ومؤشر كتلة الجسم (مؤشر كتلة الجسم)، والعمر. لذلك، فمن غير المرجح أن تؤثر هذه العوامل على اتخاذ القرار في اختيار التقنية الجراحية. بالإضافة إلى ذلك، كانت معدلات اللجنة الاقتصادية لأفريقيا و ايكا متشابهة عبر حجم الورم، وإصابة العقدة، وغزو الورم، مما يشير إلى أن هذه لم تؤثر على عملية اتخاذ القرار. لذلك، يجب أن تهدف دراسات الأقران المستقبلية إلى التحكم في الأمراض المصاحبة، و آسا، والالتصاقات الواسعة، واستئصال العقد اللمفاوية الممتدة، واستئصال الأحشاء المتعددة، وحالات الطوارئ لضمان المقارنة المناسبة بين تقنيات ايكا و اللجنة الاقتصادية لأفريقيا.

برز شق فانينستيل كموقع مفضل للاستخراج وقد ثبت سابقًا أنه الموقع المثالي لاستخراج العينة نظرًا لأدنى معدل للفتق الجراحي مقارنة بالمواقع الأخرى. كانت المواقع فوق العانة والمواقع حول السرة لاحقًا أكثر موقعي استخراج شيوعًا تم تحديدهما في هذه الدراسة. ومع ذلك، أظهر التحليل التلوي الذي أجراه دن هارتوج وآخرون لمقارنة مواقع الاستخراج الشائعة في إجراءات القولون والمستقيم الأقل توغلاً أن مواقع الاستخراج غير المتوسطة كانت بها حالات أقل بكثير من الفتق الجراحي مقارنة بمواقع خط الوسط، دون أي فرق في معدلات الإصابة بموقع الجراحة وظل فانينستيل الخيار الأفضل من حيث انخفاض معدل الفتق الجراحي في موقع الاستخراج. على الرغم من أن موقع استخراج العينة يمكن أن يتأثر بعدد من العوامل بما في ذلك القيود التشريحية وتفضيل الجراحين والالتصاقات بالقرب من الموقع. في النهاية، يمكن أن يتأثر اختيار موقع الاستخراج بعدة عوامل، ولكن من الواضح أن التوافق مع التوصيات القائمة على الأدلة أمر ضروري.

من بين القيود التي فرضتها هذه الدراسة صغر حجم العينة. ومن الصعب حل هذه المشكلة بطبيعتها في دراسة بريد إلكتروني غير محفزة للجراحين الذين سيُطلب منهم التطوع بوقتهم للمشاركة. وبالتالي، قد يؤثر تحيز المستجيب على النتائج، وبالتالي، فإن أولئك الذين لديهم آراء أو اهتمام قوي بشكل خاص بالموضوع هم أكثر عرضة للاستجابة. بالإضافة إلى ذلك، من بين الجراحين المدعوين، سيكون من الصعب تحديد النسبة التي لم تستوف معايير الإدراج؛ أي أن الجراحين العامين الذين لا يكملون إجراءات القولون والمستقيم تمت دعوتهم لإكمال الاستطلاع. وبالتالي، من المتوقع أن يكون معدل الاستجابة الحقيقي أعلى. ومن القيود الأخرى التي فرضتها هذه الدراسة أن 88.4٪ من المستجيبين أفادوا بأنفسهم بإجراء أقل من 50 عملية قولون ومستقيم سنويًا، ومن غير الواضح سبب وجود نسبة عالية من الجراحين الذين لديهم خبرة أقل في إجراءات القولون والمستقيم والذين استجابوا. ومع ذلك، ساعد هذا في تحديد الحواجز التي يضعها الجراحون الأقل خبرة في الاعتبار عند تبني ايكا. وبالمثل، فإن هذه الدراسة تضم عددًا كبيرًا من المشاركين الذين لا يفضلون إجراء ايكا، وهو ما من شأنه أن يوفر نظرة ثاقبة مهمة حول العوامل التي تؤثر على اتخاذ القرار عند اختيار التقنية الجراحية.

4 الخاتمة

في نهاية المطاف، كان هناك تفضيل لتقنيات اللجنة الاقتصادية لأفريقيا في جراحة القولون والمستقيم، على الرغم من الفوائد التي توفرها ايكا، في عينة الدراسة هذه من جراحي العموم الأستراليين. وشملت الحواجز التي تم تحديدها زيادة وقت الجراحة، وعدم وجود اختلافات ملحوظة في نتائج المرضى، وانخفاض الخبرة الجراحية. يجب إكمال عمليات تدقيق التقنية الجراحية لضمان أن الممارسة تتماشى مع الأدلة المحدثة للتقنية الجراحية وضمان التطوير المهني المستمر.