عملية وارشو بالمنظار في علاج الأورام الحليمية الصلبة في البنكرياس عند الأطفال: الجدوى التقنية والنتائج الأورامية
خلاصة
إن تحقيق استئصال هامشي سلبي أمر بالغ الأهمية في علاج الورم الحليمي الصلب الكاذب (إس بي إن) في البنكرياس، في حين أن الحفاظ على الطحال أثناء استئصال البنكرياس البعيد أمر مرغوب فيه للغاية في حالات الأطفال. إن إجراء وارشاو بالمنظار (حجر-وزن) لا يقدر بثمن عندما يؤدي تورط الورم في أوعية الطحال إلى تعقيد الحفاظ عليه. ومع ذلك، فإن جدوى إجراء وارشاو بالمنظار في المرضى الأطفال لا تزال مثيرة للجدل. تقدم هذه الدراسة النتائج السريرية لثلاث حالات من الأطفال المصابين بورم حليمي صلب خضعوا لإجراء وارشاو بالمنظار. كان متوسط العمر 10 سنوات، ومتوسط حجم الورم 50 مم. أظهرت عملية وارشاو بالمنظار نتائج ناجحة بمتوسط وقت عملية 311 دقيقة وفقدان دم 12 مل. لم تحدث مضاعفات بعد الجراحة، ومتوسط مدة الإقامة في المستشفى 8 أيام. أظهرت المتابعة طويلة المدى نقصًا خفيفًا في الصفائح الدموية وزيادة في حجم الطحال في حالتين، ودوالي حول المعدة في حالة واحدة، دون حدوث مضاعفات نزيفية. ولم تُلاحظ أي حالات من تكرار الورم. تظهر عملية حجر-وزن كنهج مجدٍ لـ إس بي إن عند الأطفال، مما يضمن الحفاظ على الطحال دون المساس بالنتائج الأورامية.
1 المقدمة
الورم الحليمي الصلب الكاذب (إس بي إن) في البنكرياس هو ورم خبيث نادر منخفض الدرجة يُقدر أنه يشكل 1%-2% من جميع أورام البنكرياس الخارجية. على الرغم من أن الورم الحليمي الصلب يشكل غالبية أورام البنكرياس عند الأطفال، ويمثل حوالي 70% من الحالات بين الأطفال، إلا أن معدل حدوثه الإجمالي في هذه الفئة السكانية منخفض، مما يمثل تحديات مميزة في إدارته. على الرغم من أن هذه الأورام الخبيثة منخفضة الدرجة تتطلب عادةً استئصالًا جراحيًا سلبيًا الهامش، وتحقيق معدل بقاء لمدة 5 سنوات يستحق الثناء يزيد عن 95%، فإن حدوثها في البنكرياس الأيسر للأطفال يتطلب توازنًا دقيقًا بين تحقيق الاستئصال العلاجي والحفاظ على الطحال بسبب دوره المحوري في الجهاز المناعي.
لقد تم الإبلاغ عن أن استئصال البنكرياس البعيد مع الحفاظ على الطحال بالمنظار باستخدام إجراء وارشاو (حجر-وزن) يعد تقنية مجدية للحفاظ على الطحال لدى البالغين المصابين بأورام حميدة أو خبيثة منخفضة الدرجة. هذه التقنية قابلة للتطبيق بشكل خاص عندما يكون الورم متضخمًا أو متصلًا بأوعية الطحال، مما يجعل الحفاظ على هذه الأوعية أمرًا صعبًا. وعلى العكس من ذلك، فإن التقارير التي تتناول على وجه التحديد الجدوى الفنية والأورامية لإجراء حجر-وزن لعلاج النخر الورمي الرئوي بين الأطفال محدودة للغاية.
تقدم هذه الدراسة النتائج السريرية لثلاث حالات من التهاب الأعصاب الحسية لدى الأطفال الذين خضعوا لجراحة اللفافة، مع التركيز بشكل خاص على تقييم النتائج السريرية طويلة الأمد.
1.1 عرض القضية
خضع ثلاثة مرضى أطفال تقل أعمارهم عن 15 عامًا تم تشخيصهم بـ إس بي إن لعملية حجر-وزن في مؤسستنا. تم تحديد مؤشر حجر-وزن في هذه الحالات من خلال معاييرنا المؤسسية، والتي تأخذ في الاعتبار عوامل مثل الأورام الخبيثة منخفضة الدرجة ووجود أورام تظهر تورط الأوعية الطحالية كما كشفت عنها التصوير قبل الجراحة. يوضح الجدول خصائص المريض قبل الجراحة للحالات الثلاث للأطفال الذين تم تشخيصهم بـ إس بي إن والذين خضعوا لعملية حجر-وزن. شملت الدراسة مريضًا واحدًا من الذكور واثنتين من الإناث من الأطفال بمتوسط عمر 10 سنوات (المدى: 8-13). كان متوسط مؤشر كتلة الجسم (مؤشر كتلة الجسم) 17.5 (15.9-20.7) كجم / م2، وكان تصنيف الحالة الجسدية للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (آسا) هو الدرجة 1 لجميع الحالات. وكان متوسط حجم الورم الأقصى 50 مم (المدى: 28-66 مم). كانت الأورام موجودة في ذيل البنكرياس، وكانت الأوعية الطحالية مضغوطة ومشوهة بسبب الورم في جميع الحالات (الشكل ). تم التخطيط لقطع البنكرياس عند عنق البنكرياس في جميع الحالات. كان متوسط سمك البنكرياس عند خط القطع، كما تم قياسه على التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة (التصوير المقطعي المحوسب)، 7 (5-10) مم.
| الحالة 1 | الحالة 2 | الحالة 3 | |
|---|---|---|---|
| خصائص المريض | |||
| الجنس (ذكر/أنثى) | أنثى | ذكر | أنثى |
| العمر (سنوات) | 13 | 10 | 8 |
| الارتفاع (سم) | 148.7 | 135 | 137 |
| وزن الجسم (كجم) | 45.8 | 29.0 | 32.9 |
| مؤشر كتلة الجسم (كجم/م2)2) | 20.7 | 15.9 | 17.5 |
| تصنيف الحالة الجسدية آسا (I–السادس) | الصف الأول | الصف الأول | الصف الأول |
| موقع الورم (الجسم/الذيل) | ذيل | ذيل | ذيل |
| حجم الورمأ (مم) | 66 | 50 | 28 |
| خط قطع البنكرياس (الرقبة / الجسم / الذيل) | رقبة | رقبة | رقبة |
| سمك البنكرياس عند خط القطع (مم) | 5 | 7 | 10 |
| النتائج ما بعد الجراحة | |||
| وقت التشغيل (دقيقة) | 344 | 311 | 244 |
| تقدير فقدان الدم (مل) | 12 | 12 | 0 |
| التحويل إلى الجراحة المفتوحة (نعم/لا) | لا | لا | لا |
| المضاعفات بعد الجراحة (C–D ثالثا أ أو أكثر) (نعم/لا) | لا | لا | لا |
| اللغة الإنجليزية: CR-منظمة حماية حقوق الإنسان (الدرجة B أو C) (نعم/لا) | لا | لا | لا |
| احتشاء الطحال بعد الجراحة (نعم/لا) | لا | لا | لا |
| المضاعفات المعدية بعد الجراحة (نعم/لا) | لا | لا | لا |
| مدة الإقامة في المستشفى (أيام) | 13 | 8 | 7 |
| الحالة المجهرية للحافة الجراحية (إيجابية / سلبية) | سلبي | سلبي | سلبي |
| النتائج السريرية طويلة الأمد | |||
| يختلف تطور المنطقة المحيطة بالمعدةب (نعم/لا) | نعم | لا | لا |
| نزيف دوالي المعدة (نعم/لا) | لا | لا | لا |
| مضاعفات الأمراض المعدية (نعم/لا) | لا | لا | لا |
| حدوث مرض السكري بعد الجراحة (نعم/لا) | لا | لا | لا |
| عودة الورم بعد الجراحة (نعم/لا) | لا | لا | لا |
| فترة المراقبة بعد الجراحة (أشهر) | 79.6 | 44.0 | 29.9 |
الاختصارات: آسا، الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير؛ C-D، تصنيف كلافيين-ديندو؛ اللغة الإنجليزية: CR-منظمة حماية حقوق الإنسان، ناسور البنكرياس بعد الجراحة ذي الصلة السريرية.
أ الحد الأقصى لقطر الورم.
ب أوردة متعرجة يزيد قطرها عن 5 مم على طول الحافة الخارجية لجدار المعدة في صورة التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة.
نتائج التصوير المقطعي المحوسب المعزز قبل وبعد الجراحة في ثلاثة مرضى خضعوا لاستئصال البنكرياس البعيد بالمنظار مع الحفاظ على الطحال باستخدام إجراء وارشاو لسرطان حليمي كاذب صلب. أكدت فحوصات التصوير المقطعي المحوسب المعزز وجود تروية طحال كافية، مع عدم اكتشاف احتشاء طحالي ملحوظ في أي حالات في اليوم الخامس أو السابع بعد الجراحة.
تم إجراء جميع العمليات الجراحية بواسطة جراح خبير معتمد من الجمعية اليابانية لجراحة الكبد والقنوات الصفراوية والبنكرياس وجراح مؤهل لنظام تأهيل المهارات الجراحية بالمنظار من الجمعية اليابانية للجراحة بالمنظار، باستخدام تقنيات موحدة (ي م). تم وضع المريض في وضع ترندلنبورج العكسي على الظهر تحت التخدير العام. تم استخدام تقنية مفتوحة لإنشاء استرواح الصفاق من خلال منظار حول السرة مقاس 12 مم تحت الرؤية المباشرة. تم الحفاظ على ضغط البطن عند 10 مم زئبق عن طريق نفخ غاز ثاني أكسيد الكربون باستخدام نظام اير سيل لجميع الحالات. بعد ذلك، تم وضع منظارين مقاس 12 مم واثنين مقاس 5 مم وواحد مقاس 3 مم في البطن، كما هو موضح في الشكل. بدأت العملية بتشريح ذيل البنكرياس من هيلوم الطحال لعزل الشريان والوريد الطحالي البعيد، باستخدام نهج الذيل أولاً (الشكل والفيديو). تم تطويق الشريان والوريد الطحالي البعيدين بشكل جماعي ولصقهما بشكل قريب من جذر الشريان والوريد المعدي البنكرياسي الأيسر. لرفع المعدة، تم سحب الجزء الداخلي باستخدام شريط من القماش، ثم رفع الطية المعدية البنكرياسية باستخدام ملقط مقاس 3 مم. بالإضافة إلى ذلك، تم رفع الجدار الخلفي للجسم العلوي للمعدة باتجاه جدار البطن باستخدام إبرة مستقيمة. بعد ذلك، تم عزل جذر الشريان الطحالي وتقسيمه. تم إجراء قطع البنكرياس باستخدام دباسة ثلاثية الصفوف مع حمض البولي جليكوليك (إندو-جيا™ معززة إعادة تحميل مع تقنية ثلاثي-دبوس™ مقاس 60 مم مقترنة بنظام دباسة سيجنيا™، كوفيدين، طوكيو، اليابان). تم استخدام الخرطوشة السوداء، مما يسمح بارتفاع الدباسة بعد إطلاق النار من 4.0 إلى 5.0 مم، وتم إجراء الضغط قبل إطلاق النار بشكل روتيني. بعد ذلك، تم تطويق جذر الوريد الطحالي وتقسيمه باستخدام دباسة ثلاثية (حمل جمل إندو-جيا™ مقاس 45 مم). وأخيرًا، تم تقسيم أوعية الطحال البعيدة باستخدام دباسة ثلاثية الصفوف (حمل جمل إندو-جيا™ مقاس 45 مم) بعد رفعها بشريط من القماش. بعد إزالة العينة المستأصلة، تم وضع أنبوب شفط مغلق في الفراغات حول البنكرياس و/أو تحت الحجاب الحاجز الأيسر.
التحول بين عدد الصفائح الدموية وحجم الطحال بعد الجراحة.
2 مناقشة
سلطت المسارات السريرية لحالات العصب البصري الحركي الثلاث عند الأطفال الضوء على الجدوى الفنية والأورامية لتقنية حجر-وزن، مؤكدة على قدرتها على الاستئصال السلبي للهامش مع التخفيف من المضاعفات بعد الجراحة المرتبطة باستئصال الأوعية الطحالية في حالات العصب البصري الحركي عند الأطفال.
إن أحد المخاوف الكبيرة المرتبطة باستئصال الطحال بالوزن الطبيعي تتضمن المضاعفات بعد الجراحة، وخاصة احتشاء الطحال واحتمال تطور الدوالي حول المعدة، وخاصة في حالات الأطفال. ولم نلاحظ احتشاءات الطحال بعد الجراحة في دراستنا. في البداية، كان يُعتقد أن الإمداد الجانبي الأساسي بعد استئصال الأوعية الطحالية، كما هو موضح في التقرير الأصلي لعملية وارشو، يأتي من الأوعية المعدية القصيرة. ومع ذلك، حددت التحقيقات التجريبية والسريرية اللاحقة الشريان والوريد المعدي الصبغي الأيسر باعتبارهما الأوعية الجانبية الأساسية للطحال بعد عملية وارشو. وبالتالي، من الأهمية بمكان تشريح أنسجة البنكرياس بدقة من نقطة تشعب الأوعية الطحالية البعيدة المحيطة بجذر الشريان المعدي الصبغي الأيسر عند سرة الطحال أثناء استئصال الطحال بالوزن الطبيعي. نييك وآخرون. كانا أول من أبلغ عن حالتين من حالات اعتلال الأعصاب المحيطية لدى الأطفال الذين خضعوا لجراحة حجر-وزن، مع متابعة متوسطة لمدة 23 شهرًا بعد الجراحة، في جميع أنحاء العالم. وأكد الإجراء الجراحي الذي أجرياه على الأهمية الحاسمة للحفاظ على الأوعية الدموية القصيرة، وخاصة الأوعية المعدية القصيرة، للحفاظ على تدفق الدم إلى الطحال. ومع ذلك، في سلسلة حالاتهما، تم الإبلاغ عن إصابة كلا المريضين باحتشاء الطحال المركزي بعد الجراحة، حيث أظهرت عمليات التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة انخفاضًا في حجم الطحال بنسبة 65٪ و 74٪ مقارنة بالحجم قبل الجراحة، ويرجع ذلك على الأرجح إلى ضمور الطحال الناتج عن احتشاء الطحال البؤري. في حجر-وزن، يعطي نهجنا الذيل أولاً الأولوية للتشريح الدقيق لنسيج ذيل البنكرياس من هيلوم الطحال لعزل الأوعية الطحالية البعيدة بدقة أثناء المراحل الجراحية الأولية. تسهل هذه التقنية الحفاظ على كل من جذور الشريان المعدي المعدي الأيسر والشريان المعدي القصير، مما يتيح تقسيم الأوعية الطحالية البعيدة بدقة أكبر. وعلى حد علمنا، هذا هو أول تقرير عن حجر-وزن في المرضى الأطفال حيث تم الحفاظ على تدفق الدم الطحالي بنجاح دون حدوث أي احتشاء الطحال، كما أكدته عمليات التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة.
في سياق اختيار النهج الجراحي لعلاج النخامية الرئوية عند الأطفال الموجودة في البنكرياس الأيسر، يظهر استئصال البنكرياس بالمنظار مع الحفاظ على أوعية الطحال (حجر-نائب الرئيس الأول) كبديل إجرائي قابل للتطبيق لعلاج النخامية الرئوية عند الأطفال. ومع ذلك، لا يزال هناك جدل حول النهج الجراحي المتفوق من حيث الجوانب الفنية والنتائج الأورامية لعلاج النخامية الرئوية عند الأطفال. ونظرًا لاحتمالية وجود أنواع شديدة الخباثة من النخامية الرئوية، والتي يشار إليها باسم النخامية الرئوية عالية الدرجة حتى في النخامية الرئوية عند الأطفال، والتي تظهر سمات مرضية مميزة تتضمن غزوًا لمفاويًا و/أو وريديًا، فقد ينطوي استئصال النخامية الرئوية على خطر عدم كفاية إزالة الهامش الجراحي، وخاصة في حالات النخامية الرئوية الكبيرة مع تورط أوعية الطحال. وبالتالي، تشير نتائجنا إلى أنه يمكن اعتبار استئصال النخامية الرئوية بالمنظار بدلًا من استئصال النخامية الرئوية، حتى في حالات النخامية الرئوية الكبيرة عند الأطفال مع تورط أوعية الطحال. وعلى العكس من ذلك، لا تعتبر عملية حجر-وزن مناسبة لحالات الاعتلال العصبي المحيطي الكبير الذي يصيب أوعية جوف الطحال أو تلك التي تؤثر بشكل مباشر على أنسجة الطحال أو الحالات التي تعاني من التهاب البنكرياس في ذيل البنكرياس مع أو بدون كيس كاذب يقع في جوف الطحال. هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتحديد الاستراتيجية الجراحية المثلى بناءً على الخصائص السريرية والمرضية للاعتلال العصبي المحيطي عند الأطفال.
وفي الختام، توضح نتائجنا أن حجر-وزن هو نهج ممكن من الناحية الفنية وآمن من الناحية الوجودية لمرضى الأطفال الذين يعانون من إس بي إن، مما يتيح استئصالًا سلبيًا للهامش مع تقليل المضاعفات المرتبطة باستئصال الأوعية الطحالية.
